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十载新农合 共筑健康路
2015-12-23 09:58 来源:多彩贵州网-贵州日报 作者:陈先明 李凯 编辑:纪筱筱
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——六盘水市新型农村合作医疗工作创新发展十周年回眸

2011年7月新农合一卡通启动

2013年4月全省新农合现场会会议代表考察中国人寿六盘水市分公司新农合经办中心

2014年7月国家卫计委基层卫生司相关领导考察六盘水新农合工作

2011年7月副市长范三川(中)现场指导农合一卡通启动

2012年11月钟山区新农合大病保险签约仪式

2013年3月中国人寿总公司、省公司领导到六盘水公司调研新农合

2013年4月全省新农合工作会现场

  六盘水市地处长江上游和珠江上游的分水岭,是二十世纪六十年代国家“三线建设”时期发展起来的以煤炭采掘工业为基础,冶金、电力、建材、矿山机械工业综合发展的能源型工业地级市,居住汉、彝、苗、回、侗、仡佬等30多个民族。农业人口达230余万。多年来,为解决农民群众看病难,看病贵,因病致贫,因病返贫的问题,六盘水市委、市政府立足市情,不断探索加强农村合作医疗的新思路、新举措。

  10年间,六盘水市新型农村合作医疗(简称新农合)从2005年在盘县启动试点探索,到整体推进,从逐步扩展,到全面覆盖,参合农民的受益水平得到了不断提高,在着力打造新农合六盘水模式的同时,也为2020年精准脱贫打下良好基础,谱写出新型农村合作医疗跨越发展、阔步前行的激扬篇章。

  创新篇

  两个重视彰显一个创新

  为进一步规范新农合工作,六盘水市委、市政府高度重视,政府及有关职能部门相继制定出台了《六盘水市新型农村合作医疗管理办法》《六盘水市新型农村合作医疗责任追究办法》《六盘水市新型农村合作医疗考核办法》《关于进一步加强新型农村合作医疗监督管理的意见》《六盘水市商业保险机构参与经办新型农村合作医疗业务实施方案》《六盘水市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》和《六盘水市新农合定点医疗机构不良行为积分管理制度》《六盘水市新农合基本医保和大病保险赔付及民政医疗救助“一站式”即时结报工作方案》等系列政策文件,切实加强了新农合制度建设,强化了新农合资金安全保障措施。

  创新工作机制,实施新农合经办与大病保险同步服务。六盘水市新农合管理经办机构人员现状为:市新农合管理办公室设在市卫生计生委,为正科级事业单位,编制8人;六枝特区、盘县、水城县和钟山区新农合管理经办机构均为副科级事业单位,共有编制41人;乡镇无专职新农合管理经办人员,由乡镇“人力资源和社会保障中心”1至2名兼职人员承担新农合工作。加上全市参合服务人口228万人,定点医疗卫生机构1114家,其中市级6家、县级16家(含企业医院)、乡99家、村922家、民营71家,致使新农合工作面临人少事多、机构设立不健全,定点医疗机构点多面广难监管等现实问题。

  在没有国家、省级层面政策支撑的情况下,六盘水市委、政府高度重视,大胆探索、开拓创新,2007年11月,钟山区在全省率先开展了政府购买新农合委托经办服务试点工作,通过5年的试点工作,取得了一定的成绩;2012年4月,原省卫生厅等4部门下文要求在六盘水市全面推广政府购买新农合委托经办业务工作试点。 2012年11月,由于新农合基金有所结余,市委市政府又在钟山区委托经办服务的基础上率先施行利用新农合基金为参合农民购买大病保险试点工作。在钟山区经办新农合服务和承办大病保险业务试点工作成功的基础上,2013年3月,六盘水市人民政府根据国家、省级相关政策,出台了《六盘水市商业保险机构参与经办新型农村合作医疗业务实施方案(试行)》,标志着六盘水市商业保险机构参与经办新农合服务和大病保险业务在全市全面推开,最终决定且由中国人寿保险公司六盘水分公司具体承办,目前仍在全省全国处于领先水平。

  六盘水市委政府在稳固提高参合率、让更多农民群众受益的基础上,建立了一套新农合“监、管、办分离”的新机制。通过政府购买保险公司服务参与承办新农合业务,理清了政府部门职能,实现了“管理”与“办理”分离。将新农合繁杂的审核业务通过政府购买方式委托给中国人寿六盘水分公司办理,构建了“党委政府组织引导、保险公司承办业务、医疗机构提供服务、卫生部门监督管理”的监、管、办分离新模式,有效解决了卫生部门既当“运动员”又当“裁判员”的局面,使公共产品“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”,有效提高行政效能。

  中国人寿六盘水分公司为确保经办服务和大病保险同步施行,在全市、县、特区、区设立了五个经办机构,配备专业服务人员127人及相应的设备和车辆,通过宣传、巡查、督导、审核、把控新农合基金的安全,并派出驻院代表到医疗机构对病人就医过程和诊疗过程进行监督,前移费用控制关口,防止借用新农合卡(证)就医等违规行为,实现了从就医到出院全过程的监管。2013年政府委托经办服务以来至2015年11月,中国人寿六盘水分公司累计服务参合农民678.85万人,审核参合患者报销补偿704.22万人次,参合农民受益率达103.74%,涉及总医疗费用292794万元,补偿支付175342万元,参合农民获得实际报销补偿比达59.89%,发现假案66件,拒付涉及金额317万元。大病保险累计赔付人数28105人,理赔支付金额12244万元,产生医疗费用101989万元,实际补偿74330万元,新农合医保实际补偿比为59.16%,新农合医保补偿加大病赔付后实际补偿比达到72.88%,大病保险提升补偿比13.72个百分点。

  科技篇

  个个单位共建一个信息平台

  六盘水市为加快信息化新农合建设,2010年,按照原省卫生厅与省移动公司共同开发建设新农合信息系统的战略合作协议,六盘水市委市政府安排部署,由卫生与移动公司、保险公司、邮储银行三家国有企业共同合作建设新农合信息化平台,形成“卫生部门协调管理系统,保险公司监控使用系统,移动公司建设维护系统,邮储银行出资运行系统”的新格局。

  市移动公司负责软件开发、铺设网络专线直达新农合管理经办机构和新农合定点医疗机构,为市、县、乡三级新农合管理机构新拉通专线130余条,定点医疗机构456条,80%村卫生室安装信息机,基本覆盖全市所有医疗机构。2016年计划将新建740条专线覆盖至村卫生计生室,更换替代信息机,开设农e通宣传专线,为参合的手机用户宣传新农合政策。

  六盘水市将新农合基金存入邮储银行六盘水市分行,由邮储银行六盘水市分行负责支付全市新农合信息化运行维护费用,并免费为参合农民发放卫生与邮储共同制作的“新农合联名卡”。“新农合联名卡”具有新农合卡和银行存储功能,在全市以户为单位共发放79.5万张,并配备了新农合所需的设备和刷卡器700余台,为新农合工作有序开展提供交通设备和增设农村储蓄网点及相关工作人员。五年来投入新农合系统运行维护等相关费用共计860多万元。目前,按省卫生计生委的安排拟免费发放居民健康卡,并准备在2016-2017年将六盘水市的新农合联名卡全部更换为居民健康卡。

  卫生部门协调管理系统,制定出台相关政策,提供相关数据规则,各级财政无需再为新农合系统的建设运行维护出资,保险公司在查询、审核、结算、支付时使用网络,对网络存在的问题提出意见和建议,确保网络的正常运行。

  通过四个部门的共同努力,六盘水市在全省率先建成了联通市、县、乡、村四级的新农合信息系统,优化了新农合参合患者看病就医、补偿流程,实现了新农合参合患者看病就医市内“一卡通”,全市新农合参合患者在市内任何一家定点医疗机构看病就医都实行现场即时结报。

  2015年初,以省级平台和数据中心建设为契机,通过全省统一的省市互联接口,六盘水市通过移动新农合系统于1月30日前率先完成了新农合统一目录对码和HIS系统与新农合信息系统接口联通工作,将分散在各县区的信息平台集中整合并接入省级新农合信息平台,在全省率先实现了省级定点医疗机构异地就医即时结报。

  完成了市级医疗机构HIS系统升级改造、统一目录对码,辖区内市级医疗机构全部实现了新农合信息系统接口连接工作,改变过去按大类别项目打包录入计费的方式,实现了按明细项目费用结算,有效提高了对市级医疗机构的时时监管。同时,根据县级公立医院改革的要求,实施药品零差率销售,特将医疗价格提高的166项收费在网络系统中进行维护,拟于2016年元月实施。

  此外,六盘水市完将进一步新农合信息化管理水平,提高基层医疗机构人员的业务能力,优化新农合补偿流程,简化补偿手续,着力提升广大人民群众的受益水平。

  服务篇

  三重医疗保障实施一站式服务

  新农合基本医保、大病保险赔付、民政医疗救助、计生利导资金扶助等多年来都是分割补偿赔付,给广大参合农民带来多次跑腿不便和得不到明白补偿的问题,本着便民利民的原则,以减轻广大农民群众经济负担为切入点,以提高农村贫困人口医疗救助保障水平为着力,统筹相关部门资源,整合新农合基本医保、大病保险赔付、民政医疗救助“三重医疗保障”,搭建新农合信息化“一站式”服务平台。为广大人民群众提供方便快捷,优质高效的现场减免报销补偿服务。

  参合患者看病医疗费用统一实行医疗机构先行垫付,患者出院实现“一单清”。基于六盘水市新农合基本补偿审核经办及大病保险赔付承办均由中国人寿保险公司六盘水分公司一家提供服务的有利条件,市卫生计生委与市民政局等相关部门进行沟通,决定全市范围内从2015年9月份起全面开展“新农合基本医保+大病保险赔付+民政医疗救助”一站式即时结报试点工作,统一由中国人寿保险公司六盘水分公司承办,新农合定点医疗机构先行垫付,实现在新农合报销补偿单上同时体现新农合基本医保、大病保险赔付、民政医疗救助等三项保障的金额,患者或家属在定点医疗机构办理出院时,只需在报销补偿单上签字认可,缴纳自负部分,实现参合患者出院结算“一单清”。

  2015年9月1日至2015年11月30日止,试点工作中盘县新农合“一站式”即时结报补偿215人次,医疗总费用65.15万元,新农合基本补偿42.89万元,实际补偿比例65.83%,大病保险补偿0.80万元,实际补偿比例1.23%,民政医疗救助16.32万元,实际补偿比例25.05%,“三重医疗保障”合计补偿60.01万元,实际补偿比为92.10%;钟山区共补偿49人次,医疗总费用54.70万元,新农合基本补偿29.14万元,实际补偿比例53.27%,大病保险补偿4.54万元,实际补偿比例8.29%,民政医疗救助15.36万元,实际补偿比例28.08%,“三重医疗保障”合计补偿49.03万元,实际补偿比为89.64%。

  监管篇

  一个督导考核检查

  一个支付制度改革

  一个智能系统审核

  加强新农合基金监管,确保新农合工作正常运行。从新农合启动至今,六盘水市定期召开新农合领导小组和监督委员会联席会议,听取新农合工作运行情况汇报,研究解决存在问题和部署下一步工作。每年均组织由市直相关部门参与的联合检查组对全市新农合工作进行专项督导考核检查,严格实行“月抽查,季覆盖”的监管制度,对各级定点医疗机构开展检查,在检查中发现对医疗机构违反新农合有关规定的一律严肃查处,对违反新农合有关政策的个人严肃责任追究,涉及违法的移交司法机关追究刑事责任。

  加强支付制度改革,有效控制医药费不合理增长。在六盘水市多年来的新农合补偿实施方案中,均不同程度地实施了单病种费用限价,平均住院费用限价、实际补偿比限价、大型设备阳性率限价、抗菌素药物种类限价,另外严格执行省级规定的农村儿童先心病等24种重大疾病单病种限价,例如将慢性妇科炎症,如盆腔炎、阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂统一限价,月平均费用包干,妇产科平产和难产费用进行限额包干等支付方式改革,有效的控制了医药费用不合理增长,促使定点医疗机构加强自身管理。

  六盘水市作为省卫生计生委和省财政厅要求开展新农合智能审核试点工作的市州,为此,六盘水市引入了移动公司开发的大数据智能审核系统开展试点工作,规范医疗机构管理,防止套骗新农合基金行为发生。智能审核系统又名反欺诈系统,部分医疗机构存在侥幸心理,开展乱检查、乱用药、乱收费,存在认为监管部门人员少,顾不过来,可能查不到自己的思想。智能审核系统自动给不规范的医疗机构带上紧箍咒,随时随地审核医疗机构的违规行为。

  积极主动开展智能审核试点工作,从今年3月开展筹备,6月正式启动六盘水市新农合智能审核系统试点工作,按照“积极稳妥、先行试点、逐步推开”的原则,首先选择了6家市级医疗机构、8家县级医疗机构、16家中心乡镇、卫生计生院、62家民营医疗机构共92家作为第一批试点,上线审核规则27条,试点运行反映效果良好。9月份实现新农合智能审核全覆盖,增加审核规则33条,共计60条,对医疗机构每天出院病人都能在智能审核系统中自动进行审核,前移审核结果,医疗机构可以在网络平台自行申诉澄清,并可以冲正,大大提高了业务审核工作效率。同时还可以实现新农合管理经办机构在线时时监管,增加了医疗机构的自律性为,确保了基金的安全。

  受益篇

  一批参合人员共享实惠

  一批贫困人口精准脱贫

  据统计,十年来参合率逐年提升,农民群众受益面不断扩大。参合人数由2005年67.97万人到2015年228.01万人,参合率由2005年的71.26%上升到2015年的99.12%,新农合筹资水平由2005年启动之初每人30元提高到2015年每人450元,新农合筹集基金由2005年2039.1万元到2015年102604.5万元,农民就诊受益率从2005年的11.59%提高到2014年的147.44%,住院实际补偿比例由2005年的42.77%上升到2014年的65.16%。农民参合金2005年10元提升到2015年70元,群众满意度从2005年的61.8%提高到2014年的96%以上。

  十年来,六盘水市新农合累计筹集基金47.08亿元,获得补偿受益的农民为1536.92万人次,补偿资金41.02亿元。据2011年有系统以来至2015年11月30日止统计,补偿参合农民10万元以上248人,补偿金额3.32亿元,20万以上17人,补偿金额0.36亿元,农村儿童两病、终末期肾病等24种重大疾病,根据省级新农合平台统计2012-2015年11月30日止,获得补偿人数为25195人,产生总医药费用为8360.92万元,报销补偿费用7154.09万元,实际补偿比为85.57%。参合农民得到的实惠越来越明显,农民群众“因病致贫、因病返贫”问题得到了有效缓解。

  为贯彻落实省委办公厅、省人民政府办公厅印发《关于扶贫生产和就业推进精准扶贫的实施意见》等扶贫工作政策举措的通知,其内容包括了《关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案》,六盘水市委办公室、市人民政府办公室印发《关于落实省委、省政府“1+10”文件目标任务责任分解》的通知,为此,我市提高农村贫困人口医疗救助水平,促进精准扶贫工作在六枝特区试点的基础上,将于2016年元月在全市全面组织实施。

  2015年7月六枝特区作为全省提高农村贫困人口医疗保障水平促进精准扶贫试点县以来,印发了《六枝特区提高贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案及实施细则(试行)》的通知,成立了以六枝特区区长为组长的工作领导小组,建立了新农合报销补偿、大病保险赔付、民政医疗救助“三重医疗保障”“一站式”服务平台,民政医疗救助资金和计生利导扶贫资金按规定划到新农合管理经办机构账户,医疗机构先行垫付,然后统一由中国人寿保险公司经办核实拨付。参合群众根据人员属性,医疗救助标准不同,只缴纳个人自负部分即可,在全市实现“一卡通”、“一站式”、“一单清”看病就医即时结报。截至2015年7月1日至11月30日,六枝特区新农合新农合“一站式”信息化平台结报的人数为1095人,产生总医疗费用644.42万元,三重保障报销548.64万元,实际报销比例为85.14%,其中,新农合基本补偿388.47万元,实际补偿占60.28%,大病保险赔付16.59万元,占2.57%,民政医疗救助143.57万元,占22.28%,在精准扶贫保障对象中,尤其以特困供养人员为最高达96.13%,最低生活保障对象为最低达84.62%。

  实干篇

  真抓实干

  着力在全国打造新农合六盘水模式

  “新农合”像一阵春风,吹进了乡村的每一个家庭;像一场春雨,滋润了乡村的每一片土地;像一缕阳光,温暖了乡村的每一个角落,为六盘水市广大农民群众铺就了一条充满生机的健康之路。

  六盘水市新农合制度始于2005年盘县。2006年增加六枝特区、水城县,2007年钟山区开展,全市4个县区实现了新农合制度全覆盖。

  十年来,六盘水市创新构建了新农合保障“2431”六盘水模式,即2个(党委、政府)重视,组织4个(卫生计生、保险公司、移动公司、邮储银行)部门搭建新农合移动信息化平台,在平台上实施3重医疗保障(新农合基本医保,大病保险赔付,民政医疗救助),由1家保险公司承办,开展1站式服务,基金监管实现1个督导考核检查,1个支付制度改革,1个智能系统审核,最终达到1批参合人员共享实惠,1批贫困人口精准脱贫,在全国彰显了1个创新。完善了新农合管理体制机制,规范了新农合定点医疗机构行为,实现了政府得民心,卫生事业得发展,农民群众得实惠的多赢格局,得到国家卫计委相关领导的肯定,省内各地(州)市前来考察学习,全国主流媒体前来采访报道。

  在全省实现8个率先的新亮点:一是率先在2008年全市统一新农合补偿实施方案;二是率先以市卫计局、市监察局、市物价局、市财政局、市审计局出台《六盘水市新型农村合作医疗责任追究办法》;三是率先在钟山区开展政府购买新农合委托经办服务工作;四是率先在钟山区利用新农合基金为参合群众购买新农合大病保险试点工作;五是率先建成市、县、乡、村四级新农合信息管理网络,实现农民看病市内“一卡通”;六是率先将各县区的信息平台集中整合并接入省级新农合信息平台实现了省级定点医疗机构异地就医即时结报;七是率先开展新农合智能审核试点工作;八是率先实施网络平台“新农合医保+大病保险赔付+民政医疗救助”一站式即时结报工作。

  站在“十三五”开局之年新的起点上,六盘水新农合工作迎来了新的发展机遇。回眸过去的十年,六盘水新农合创新工作的每一位参与者深知成绩来之不易,并倍加珍惜;展望未来,六盘水人民和新农合创新工作的每一位参与者同样信心百倍。我们坚信:六盘水新农合创新工作在各级党委、政府的科学领导下,必将创造出更加美好的明天。

   
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